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給付金に関する申請

保険給付に関する申請とは

医療費が高額になる時、病気やケガ・出産で会社を休職する時、健康保険証を忘れて病院を受診した時など、給付金に関する申請書をご用意しております。

申請書活用方法

各申請書(PDF)はパソコン上で直接記入することができます。(パソコン版のみ対応)
必要事項を明記の上、印刷後所定の方法で申請を行ってください。
申請書(PDF)閲覧にはAcrobat Readerが必要となります。

保険給付に関する申請とは

1. 療養費請求書

申請が必要となる時 申請書
コルセット等の治療用装具を作製した時
  1. 療養費請求書・装具確認書①アンケート②写真
    入力用(約1002KB)PDFファイル
    手書用(約872KB)PDFファイル
    記入例(約379KB)PDFファイル
  2. 装着者の氏名が記入された領収書・内訳書
  3. 装具装着証明書(医師の証明)
小児治療用眼鏡を購入した時
  1. 療養費請求書
    入力用(約901KB)PDFファイル
    手書用(約777KB)PDFファイル
    記入例(約379KB)PDFファイル
  2. 装着者の氏名が記入された領収書
  3. 治療用眼鏡等作成指示書(医師の証明)

リンパ浮腫治療の為弾性着衣

を購入した時

  1. 療養費請求書
    入力用(約814KB)PDFファイル
    手書用(約699KB)PDFファイル
    記入例(約379KB)PDFファイル
  2. 装着者の氏名が記入された領収書
  3. 弾性着衣等装着指示書(医師の証明)

医師の同意のもと、はり・きゅう、

あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時

はり・きゅう

  1. 療養費請求書
    入力用(約805KB)PDFファイル
    手書用(約753KB)PDFファイル
    記入例(約773KB)PDFファイル
  2. 療養費支給申請書・医師の同意書(約348KB)PDFファイル
  3. 領収書
    (施術を受けた方の氏名が記入されたもの)
  4. 施術継続理由・状態記入書(約229KB)PDFファイル
    ※初療の日から1年以上経過しており、
     施術回数が16回以上/月の場合

あんま・マッサージ・指圧

  1. 療養費請求書
    入力用(約805KB)PDFファイル
    手書用(約753KB)PDFファイル
    記入例(約773KB)PDFファイル
  2. 療養費支給申請書・医師の同意書(約425KB)PDFファイル
  3. 領収書
    (施術を受けた方の氏名が記入されたもの)
  4. 施術継続理由・状態記入書(約181KB)PDFファイル
    ※初療の日から1年以上経過しており、
     施術回数が16回以上/月の場合
保険証を持たずに受診した時
  1. 療養費請求書
    入力用(約689KB)PDFファイル
    手書用(約572KB)PDFファイル
    記入例(約379KB)PDFファイル
  2. 受診者の氏名が記入された領収書
  3. レセプト(診療報酬明細書)
  4. 調剤レセプト(調剤報酬明細書)
    ※院外処方の薬局領収書がある場合
前保険資格喪失後に
前保険証を使って受診した時
  1. 療養費請求書
    入力用(約689KB)PDFファイル
    手書用(約572KB)PDFファイル
    記入例(約379KB)PDFファイル
  2. 前健保の領収書または返納書
  3. 前健保発行のレセプト(診療報酬明細書)

3. 還付金請求書

申請が必要となる時 申請書
[子ども]
中学卒業までの家族(被扶養者)が受診し、1ヶ月の窓口負担(保険適用分)が同一医療機関で2万円を超えた時
[医療助成対象者]
市区町村で医療受給者証(障がい・ひとり親家庭など)の交付を受けている方が受診し、1ヶ月の窓口負担(保険適用分)が同一医療機関で2万円を超えた時
高額医療に対する給付について
給付についてのよくあるご質問
申請書(入力用)(約233KB)PDFファイル
申請書(手書用)(約201KB)PDFファイル

4. 傷病手当金請求書

申請が必要となる時 申請書
病気やケガで会社を休み、給料が支給されない時

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約493KB)PDFファイル

 ■手書用(約446KB)PDFファイル

 :記入例(約438KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約414KB)PDFファイル

 ■手書用(約411KB)PDFファイル

 :記入例(約438KB)PDFファイル

トヨタ健保資格取得1年未満の方

 健康保険加入記録・保険給付記録等の調査に対する同意書(約298KB)PDFファイル

 :記入例(約322KB)PDFファイル

5. 出産手当金請求書

申請が必要となる時 申請書

出産のため会社を休み、給料が支給されない時

 

出産手当金の対象期間はこちら

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約410KB)PDFファイル

 ■手書用(約417KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約395KB)PDFファイル

 ■手書用(約395KB)PDFファイル

記入例(約432KB)PDFファイル

7. 特定不妊治療費補助申請書

申請が必要となる時 申請書
特定不妊治療を受けた時 申請書(入力用(約527KB)PDFファイル
申請書(手書用)(約461KB)PDFファイル
記入例(約447KB)PDFファイル

8. 埋葬料(費)請求書

申請が必要となる時 申請書
本人(被保険者)・家族(被扶養者)が死亡した時

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約381KB)PDFファイル

 ■手書用(約305KB)PDFファイル

 :記入例(約213KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約334KB)PDFファイル

 ■手書用(約303KB)PDFファイル

 :記入例(約205KB)PDFファイル

送付先

各申請書に記載してある「請求書提出ルート」をご覧ください。

直接、トヨタ健保へ送付する場合は、下記の通りになります。

トヨタ自動車の社内便を利用するとき  

区分)健保  健康保険組合 給付G 行き

郵便を利用するとき  

〒471-0832  愛知県豊田市丸山町6-22 トヨタ自動車健康保険組合 給付G 行き

マイナンバーについて

利用目的 被保険者及び被扶養者のマイナンバー(個人番号)を番号法別表第1の第2項「健康保険法による保険給付の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。
記入について 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」「健康保険被扶養者異動届」以外の帳票には記入欄を設けておりません。ご記入を希望の方は、氏名欄に氏名とマイナンバーの両方をご記入ください。
問い合わせ先 医療保険室
■ 外線:0565-28-0153
■ 社内線:811-6-0561
お問い合わせフォーム(※お急ぎの場合は、直接お電話をお掛け下さい)
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