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給付金に関する申請

保険給付に関する申請とは

医療費が高額になる時、病気やケガ・出産で会社を休職する時、健康保険証を忘れて病院を受診した時など、給付金に関する申請書をご用意しております。

申請書活用方法

各申請書(PDF)はパソコン上で直接記入することができます。(パソコン版のみ対応)
必要事項を明記の上、印刷後所定の方法で申請を行ってください。
・申請書(PDF)閲覧にはAcrobat Readerが必要となります。
・申請書(PDF)をダウンロード後に入力することを
 推奨します。
・ご使用の環境により利用できない場合がございます。

保険給付に関する申請とは

1. 療養費支給申請書

申請が必要となる時 申請書

コルセット等の治療用装具を作製した時

 

※5.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

  1. 療養費支給申請書
     ①装具作製確認書 ②写真
  2. 入力用(約1.2MB)PDFファイル
    手書用(約781KB)PDFファイル
    記入例(約642KB)PDFファイル
  3. 装着者の氏名が記入された領収書・内訳書
  4. 装具装着証明書(医師の証明)
  5. 委任状(約246KB)PDFファイル

小児治療用眼鏡を購入した時

 

※4.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約758KB)PDFファイル
    手書用(約629KB)PDFファイル
    記入例(約642KB)PDFファイル
  2. 装着者の氏名が記入された領収書
  3. 治療用眼鏡等作成指示書(医師の証明)
  4. 委任状(約246KB)PDFファイル

四肢リンパ浮腫または

原発性四肢リンパ浮腫治療のため

弾性着衣を購入した時

 

※4.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。


 

 

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約538KB)PDFファイル
    手書用(約442KB)PDFファイル
    記入例(約642KB)PDFファイル
  2. 装着者の氏名が記入された領収書
  3. 弾性着衣等装着指示書(医師の証明)
    悪性腫瘍の術後・原発性弾性着衣等(約178KB)PDFファイル
    慢性静脈不全による難治性治療のための弾性着衣等指示書(約362KB)PDFファイル
  4. 委任状(約246KB)PDFファイル

医師の同意のもと、はり・きゅう、

あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時

 


※5.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

はり・きゅう

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約460KB)PDFファイル
    手書用(約245KB)PDFファイル
    記入例(約320KB)PDFファイル
  2. 療養費支給申請書(はり.きゅう)・医師の同意書(約413KB)PDFファイル
  3. 領収書
    (施術を受けた方の氏名が記入されたもの)
  4. 施術継続理由・状態記入書(約130KB)PDFファイル
    ※初療の日から1年以上経過しており、
     施術回数が16回以上/月の場合
  5. 委任状(約246KB)PDFファイル

あんま・マッサージ・指圧

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約460KB)PDFファイル
    手書用(約245KB)PDFファイル
    記入例(約320KB)PDFファイル
  2. 療養費支給申請書(あんま・マッサージ・指圧)・医師の同意書(約411KB)PDFファイル
  3. 領収書
    (施術を受けた方の氏名が記入されたもの)
  4. 施術継続理由・状態記入書(約83KB)PDFファイル
    ※初療の日から1年以上経過しており、
     施術回数が16回以上/月の場合
  5. 委任状(約246KB)PDFファイル

保険証を持たずに受診した時

 

※5.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約538KB)PDFファイル
    手書用(約442KB)PDFファイル
    記入例(約642KB)PDFファイル
  2. 受診者の氏名が記入された領収書
  3. レセプト(診療報酬明細書)
  4. 調剤レセプト(調剤報酬明細書)
    ※院外処方の薬局領収書がある場合
  5. 委任状(約246KB)PDFファイル

前保険資格喪失後に
前保険証を使って受診した時

 

※4.委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

  1. 療養費支給申請書
    入力用(約538KB)PDFファイル
    手書用(約442KB)PDFファイル
    記入例(約642KB)PDFファイル
  2. 前健保の領収書または返納書
  3. 前健保発行のレセプト(診療報酬明細書)
  4. 委任状(約246KB)PDFファイル

2. 療養費支給申請書【海外受診用】

申請が必要となる時 申請書

海外の病院で受診した時(海外旅行等)

 

※委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

申請書(入力用)(約704KB)PDFファイル
申請書(手書用)(約496KB)PDFファイル
記入例と注意事項(約658KB)PDFファイル
委任状(約246KB)PDFファイル

3. 健康保険医療費(調剤費)還付金請求書

申請が必要となる時 申請書

下記のいずれかに該当し自動還付されなかった方

①中学校卒業

(15歳に達した日以後の最初の3月31日)までの子ども

②公費該当により医療費助成を受けた方

申請書(入力用)(約462KB)PDFファイル
申請書(手書用)(約435KB)PDFファイル
 

5. 傷病手当金支給申請書

申請が必要となる時 申請書

病気やケガで会社を休み、給料が支給されない時

 

※委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約598KB)PDFファイル

 ■手書用(約514KB)PDFファイル

 :記入例(約586KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約588KB)PDFファイル

 ■手書用(約502KB)PDFファイル

 :記入例(約571KB)PDFファイル

トヨタ健保資格取得1年未満の方

 健康保険加入記録・保険給付記録等の調査に対する同意書(約124KB)PDFファイル

 :記入例(約201KB)PDFファイル

委任状(約246KB)PDFファイル

6. 出産手当金支給申請書

申請が必要となる時 申請書

出産のため会社を休み、給料が支給されない時

 

出産手当金の対象期間はこちら

 

※委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約859KB)PDFファイル

 ■手書用(約378KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約511KB)PDFファイル

 ■手書用(約406KB)PDFファイル

記入例(約443KB)PDFファイル
委任状(約246KB)PDFファイル

9. 埋葬料(費)支給申請書

申請が必要となる時 申請書

本人(被保険者)・家族(被扶養者)が死亡した時

 

※委任状について

 被保険者以外の口座振込を希望する

 場合は、委任状を記入、添付して

 ください。

 

トヨタ自動車の方用 申請書

 ■入力用(約383KB)PDFファイル

 ■手書用(約312KB)PDFファイル

 :記入例(約213KB)PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用 申請書

 ■入力用(約446KB)PDFファイル

 ■手書用(約315KB)PDFファイル

 :記入例(約213KB)PDFファイル

委任状(約246KB)PDFファイル

送付先

各申請書に記載してある「申請書提出ルート」をご覧ください。

直接、トヨタ健保へ送付する場合は、下記の通りになります。

トヨタ自動車の社内便を利用するとき  

区分)健保  健康保険組合 給付GまたはレセプトG 行き

郵便を利用するとき  

〒471-0832  愛知県豊田市丸山町6-22 トヨタ自動車健康保険組合 給付GまたはレセプトG行き

マイナンバーについて

利用目的 被保険者及び被扶養者のマイナンバー(個人番号)を番号法別表第1の第2項「健康保険法による保険給付の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。
記入について 「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」「健康保険被扶養者異動届」以外の帳票には記入欄を設けておりません。ご記入を希望の方は、氏名欄に氏名とマイナンバーの両方をご記入ください。
問い合わせ先 医療保険室
■ 外線:0565-28-0153
■ 社内線:811-6-0561
お問い合わせフォーム(※お急ぎの場合は、直接お電話をお掛け下さい)
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