給付金に関する申請｜トヨタ自動車健康保険組合

保険給付に関する申請とは

医療費が高額になる時、病気やケガ・出産で会社を休職する時、健康保険証を忘れて病院を受診した時など、給付金に関する申請書をご用意しております。

申請書活用方法

各申請書（PDF）はパソコン上で直接記入することができます。（パソコン版のみ対応）
必要事項を明記の上、印刷後所定の方法で申請を行ってください。
・申請書（PDF）閲覧にはAcrobat Readerが必要となります。
・申請書(PDF)をダウンロード後に入力することを
　推奨します。
・ご使用の環境により利用できない場合がございます。

保険給付に関する申請とは

1. 療養費支給申請書

申請が必要となる時	申請書
コルセット等の治療用装具を作製した時	療養費支給申請書　①装具作製確認書　②写真 ■入力用（約1.3MB） ■手書用（約957KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書・内訳書装具装着証明書（医師の証明）委任状（約246KB）
小児治療用眼鏡を購入した時	療養費支給申請書 ■入力用（約620KB） ■手書用（約352KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書治療用眼鏡等作成指示書（医師の証明）委任状（約246KB）
四肢リンパ浮腫または原発性四肢リンパ浮腫治療のため弾性着衣を購入した時	療養費支給申請書 ■入力用（約424KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書弾性着衣等装着指示書（医師の証明） ●悪性腫瘍の術後・原発性弾性着衣等（約178KB） ●慢性静脈不全による難治性治療のための弾性着衣等指示書（約362KB）委任状（約246KB）
医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時	はり・きゅう療養費支給申請書 ■入力用（約460KB） ■手書用（約245KB）：記入例（約320KB）療養費支給申請書（はり.きゅう）・医師の同意書（約413KB）領収書 (施術を受けた方の氏名が記入されたもの) 施術継続理由・状態記入書（約130KB） ※初療の日から１年以上経過しており、　施術回数が16回以上/月の場合委任状（約246KB）
医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時	あんま・マッサージ・指圧療養費支給申請書 ■入力用（約460KB） ■手書用（約245KB）：記入例（約320KB）療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧）・医師の同意書（約411KB）領収書 (施術を受けた方の氏名が記入されたもの) 施術継続理由・状態記入書（約83KB） ※初療の日から１年以上経過しており、　施術回数が16回以上/月の場合委任状（約246KB）
保険証を持たずに受診した時	療養費支給申請書 ■入力用（約426KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）受診者の氏名が記入された領収書レセプト（診療報酬明細書）調剤レセプト（調剤報酬明細書） ※院外処方の薬局領収書がある場合委任状（約246KB）
前保険資格喪失後に前保険証を使って受診した時	療養費支給申請書 ■入力用（約426KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）前健保の領収書または返納書前健保発行のレセプト（診療報酬明細書）委任状（約246KB）

2. 療養費支給申請書【海外受診用】

申請が必要となる時	申請書
海外の病院で受診した時（海外旅行等）	申請書（入力用）（約704KB）
	申請書（手書用）（約496KB）
	記入例と注意事項（約658KB）
	委任状（約246KB）

3. 健康保険医療費（調剤費）還付金請求書

申請が必要となる時	申請書
下記のいずれかに該当し自動還付されなかった方 ①中学校卒業 (15歳に達した日以後の最初の３月31日)までの子ども ②公費該当により医療費助成を受けた方	申請書（入力用）（約470KB）
申請書（手書用）（約434KB）
委任状（約246KB）

申請が必要となる時

申請書

下記のいずれかに該当し自動還付されなかった方

①中学校卒業

(15歳に達した日以後の最初の３月31日)までの子ども

②公費該当により医療費助成を受けた方

申請書（入力用）（約470KB） PDFファイル

申請書（手書用）（約434KB） PDFファイル

委任状（約246KB） PDFファイル

4. 医療費助成制度該当届

届出が必要となる時	申請書
自治体の医療費助成に該当したとき ※こども医療費助成制度については、高校生以上の場合は、届出が必要	届出書（入力用）（約395KB）
届出書（手書用）（約352KB）
委任状（約246KB）

届出が必要となる時

申請書

自治体の医療費助成に該当したとき

※こども医療費助成制度については、高校生以上の

場合は、届出が必要

届出書（入力用）（約395KB） PDFファイル

届出書（手書用）（約352KB） PDFファイル

委任状（約246KB） PDFファイル

5. 傷病手当金支給申請書

申請が必要となる時	申請書
病気やケガで会社を休み、給料が支給されない時	トヨタ自動車の方用　申請書　■入力用（約591KB）　■手書用（約512KB）　：記入例（約586KB）
	トヨタ自動車以外の方用　申請書　■入力用（約582KB）　■手書用（約500KB）　：記入例（約571KB）
	トヨタ健保資格取得1年未満の方　健康保険加入記録・保険給付記録等の調査に対する同意書（約124KB）　：記入例（約201KB）
	委任状（約246KB）

6. 出産手当金支給申請書

申請が必要となる時	申請書
出産のため会社を休み、給料が支給されない時出産手当金の対象期間はこちら	トヨタ自動車の方用　申請書　■入力用（約467KB）　■手書用（約432KB）
	トヨタ自動車以外の方用　申請書　■入力用（約443KB）　■手書用（約405KB）
	記入例（約443KB）
	委任状（約246KB）

7. 出産育児一時金支給申請書

申請が必要となる時	申請書
直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金の支給額(原則50万円)以上の時	申請は不要です
直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金の支給額(原則50万円)未満の時	申請書（入力用）（約293KB）
直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金の支給額(原則50万円)未満の時	申請書（手書用）（約260KB）
直接支払制度を利用せずに出産費用を医療機関へ全額支払った時	申請書（入力用）（約431KB）
直接支払制度を利用せずに出産費用を医療機関へ全額支払った時	申請書（手書用）（約401KB）
受取代理制度を利用し、出産費用を健保から直接医療機関へ支払う場合(指定医療機関のみ利用可能です)	申請書（入力用）（約336KB）
	申請書（手書用）（約291KB）
	記入例（約319KB）
出産費用の支払いに困った時	申請書（入力用）（約324KB）
出産費用の支払いに困った時	申請書（手書用）（約290KB）

8. 不妊治療費補助申請書

申請が必要となる時	申請書
不妊治療を受けた時	2022年3月31までに治療開始の方（年度またぎの方含む）申請書（入力用）（約539KB）申請書（手書用）（約530KB）記入例（約520KB）
2022年4月1日から治療開始の方申請書（入力用）（約839KB）申請書（手書用）（約847KB）記入例（約669KB）
委任状（約246KB）

申請が必要となる時

申請書

不妊治療を受けた時

2022年3月31までに治療開始の方

（年度またぎの方含む）

申請書（入力用）（約539KB） PDFファイル

申請書（手書用）（約530KB） PDFファイル

記入例（約520KB） PDFファイル

2022年4月1日から治療開始の方

申請書（入力用）（約839KB） PDFファイル

申請書（手書用）（約847KB） PDFファイル

記入例（約669KB） PDFファイル

委任状（約246KB） PDFファイル

9. 埋葬料（費）支給申請書

申請が必要となる時	申請書
本人（被保険者）・家族（被扶養者）が死亡した時	トヨタ自動車の方用　申請書　■入力用（約358KB）　■手書用（約314KB）　：記入例（約213KB）
トヨタ自動車以外の方用　申請書　■入力用（約399KB）　■手書用（約314KB）　：記入例（約213KB）
委任状（約246KB）

申請が必要となる時

申請書

本人（被保険者）・家族（被扶養者）が死亡した時

トヨタ自動車の方用　申請書

　■入力用（約358KB） PDFファイル

　■手書用（約314KB） PDFファイル

　：記入例（約213KB） PDFファイル

トヨタ自動車以外の方用　申請書

　■入力用（約399KB） PDFファイル

　■手書用（約314KB） PDFファイル

　：記入例（約213KB） PDFファイル

委任状（約246KB） PDFファイル

送付先

各申請書に記載してある「申請書提出ルート」をご覧ください。

直接、トヨタ健保へ送付する場合は、下記の通りになります。

トヨタ自動車の社内便を利用するとき　

区分）健保　　健康保険組合　給付GまたはレセプトG　行き

郵便を利用するとき　

〒471-0832 　愛知県豊田市丸山町6-22 トヨタ自動車健康保険組合　給付GまたはレセプトG行き

マイナンバーについて

利用目的	被保険者及び被扶養者のマイナンバー（個人番号）を番号法別表第1の第2項「健康保険法による保険給付の支給又は保険料等の徴収に関する事務」において、適用、給付及び徴収業務で利用します。
記入について	「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書」「健康保険被扶養者異動届」以外の帳票には記入欄を設けておりません。ご記入を希望の方は、氏名欄に氏名とマイナンバーの両方をご記入ください。

問い合わせ先　医療保険室: ■ 外線：0565-28-0153
■ 社内線：811-6-0561
■ お問い合わせフォーム（※お急ぎの場合は、直接お電話をお掛け下さい）

申請が必要となる時	申請書
コルセット等の治療用装具を作製した時	療養費支給申請書　①装具作製確認書　②写真 ■入力用（約1.3MB） ■手書用（約957KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書・内訳書装具装着証明書（医師の証明）委任状（約246KB）
小児治療用眼鏡を購入した時	療養費支給申請書 ■入力用（約620KB） ■手書用（約352KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書治療用眼鏡等作成指示書（医師の証明）委任状（約246KB）
四肢リンパ浮腫または原発性四肢リンパ浮腫治療のため弾性着衣を購入した時	療養費支給申請書 ■入力用（約424KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）装着者の氏名が記入された領収書弾性着衣等装着指示書（医師の証明） ●悪性腫瘍の術後・原発性弾性着衣等（約178KB） ●慢性静脈不全による難治性治療のための弾性着衣等指示書（約362KB）委任状（約246KB）
医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時	はり・きゅう療養費支給申請書 ■入力用（約460KB） ■手書用（約245KB）：記入例（約320KB）療養費支給申請書（はり.きゅう）・医師の同意書（約413KB）領収書 (施術を受けた方の氏名が記入されたもの) 施術継続理由・状態記入書（約130KB） ※初療の日から１年以上経過しており、　施術回数が16回以上/月の場合委任状（約246KB）
医師の同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けた時	あんま・マッサージ・指圧療養費支給申請書 ■入力用（約460KB） ■手書用（約245KB）：記入例（約320KB）療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧）・医師の同意書（約411KB）領収書 (施術を受けた方の氏名が記入されたもの) 施術継続理由・状態記入書（約83KB） ※初療の日から１年以上経過しており、　施術回数が16回以上/月の場合委任状（約246KB）
保険証を持たずに受診した時	療養費支給申請書 ■入力用（約426KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）受診者の氏名が記入された領収書レセプト（診療報酬明細書）調剤レセプト（調剤報酬明細書） ※院外処方の薬局領収書がある場合委任状（約246KB）
前保険資格喪失後に前保険証を使って受診した時	療養費支給申請書 ■入力用（約426KB） ■手書用（約249KB）：記入例（約400KB）前健保の領収書または返納書前健保発行のレセプト（診療報酬明細書）委任状（約246KB）