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妊娠・出産した時

出産に対する給付は、2種類あります

出産に対する給付は、分娩費に相当する「出産育児一時金」と、出産による休業保障に相当する「出産手当金」の2種類があります。

出産に対する給付

出産育児一時金

対象者

被保険者・被扶養者で出産した方(妊娠85日(4ヶ月)以上の生産・死産・流産・早産・人工妊娠中絶を問わず)

給付金額

  妊娠85日以上~在胎週数22週未満(流産を含む) 在胎週数22週到達日以降(死産を含む)
産科医療補償制度加入の医療機関 1児につき 40.4万円 1児につき 42万円
産科医療補償制度未加入の医療機関 1児につき 40.4万円

産科医療補償制度とは

詳細は下記ホームページをご参考ください。

手続き

下記の4種類の方法から1つ選んでご利用ください。

1.直接支払制度

    ⇒出産費用の窓口負担額を軽減できる制度

     ※出産費用 ー 出産育児一時金支給額 = 窓口負担額

申請時期 申請方法 支払先
出産前

トヨタ健保への申請は不要

医療機関に健康保険証を提示し、医療機関と代理契約を締結(契約書(合意文書)は医療機関が用意)

出産後、医療機関へ振込(出産費にあてる)

出産後

◆出産費用が出産育児一時金の支給額以上の場合

 ⇒トヨタ健保への申請は不要

◆出産費用が出産育児一時金の支給額未満の場合

 ⇒①②のいずれかを選んで申請

 

①健保がご自宅へ送付する「差額請求書」を提出

 ・申し出は必要ありません

 ・出産1~2ヶ月後、病院から健保に出産育児一時  金の請求データが到着し、「差額請求書」を発送

 

②下記依頼書を印刷しトヨタ健保へ提出

 ・添付書類2点(コピー)が必要です

 (出産費用の内訳明細書、直接支払制度に関する

  合意文書)

  ※書類不備がある場合、支給が遅れることが

   あります。
出産育児一時金内払金支払依頼書

差額を被保険者へ振込

2.出産後に申請する制度

    ⇒出産費用を全額自己負担した場合の制度(海外出産も含む)

申請時期 申請方法 支払先
出産後

下記申請書をトヨタ健保へ提出

・添付書類2点(コピー)が必要です

(出産費用の内訳明細書、直接支払制度に関する合意文書)

 ※書類不備がある場合、支給が遅れることがあります
出産育児一時金請求書

被保険者へ振込

 

3.受取代理制度(一部の小規模分娩機関のみ利用可)

     ⇒出産費用の窓口負担額を軽減できる制度

      ※出産費用 ー 出産育児一時金支給額 = 窓口負担額

申請時期 申請方法 支払先
出産前

出産予定2ヶ月以内に医療機関の承認を受け、

下記申請書をトヨタ健保へ提出
出産育児一時金請求書(受取代理申請用)

出産後、医療機関へ振込

(出産費用にあてる)
出産後

◆出産費用が出産育児一時金の支給額以上の場合

 ⇒トヨタ健保への申請は不要

◆出産費用が出産育児一時金の支給額未満の場合

 ⇒トヨタ健保への申請は不要

 

差額を被保険者へ振込

 

4.貸付制度

申請時期 申請方法 支払先
出産前出産後 (1)出産前に下記申請書をトヨタ健保へ提出(添付書類あり)
出産費資金貸付申込書
(2)出産後、下記申請書をトヨタ健保へ提出(添付書類:出産費用内訳明細書のコピー、直接支払制度に関する合意文書のコピー)
出産育児一時金請求書
(1)出産前、被保険者へ振込み(出産育児一時金の8割)
(2)出産後、被保険者へ振込み(出産育児一時金の2割)(出産費用は、出産者が医療機関へ全額支払う)

請求権の時効

2年(時効の起算日:出産の翌日)

出産手当金

被保険者(女性従業員)が出産のため仕事を休み、その間、給与の一部または全部が支払われない場合に、「出産手当金」が支給されます。(妊娠4ヶ月以上であれば、生産・死産・流産・早産・人工妊娠中絶を問わず支給の対象となります) 出産手当金は、ご自身で申請していただく必要があります。

支給要件

休んだ期間について給与等がないこと
(給与の一部または全部が支払われなかったときに支給されます。家族手当金等が支払われる場合、
その金額が出産手当金より少ないときは、その差額が支給されます。)

支給期間

出産の日(出産日が出産予定日後であるときは、出産予定日)以前42日(多児妊娠の場合は98日)から 出産の日後56日までの間で労務に服さなかった期間(欠勤した期間)

  • 出産予定日に出産または出産予定日より早く出産した場合
  • 出産予定日より遅れて出産した場合

出産予定日の翌日から出産日までの期間を延長して支給します。

給付額

法定給付(法律で定めた給付)と付加給付(トヨタ健保独自給付)をあわせた額を支給します。 2016年4月1日から健康保険法改正のため算定方法が変更となりました。 これに伴い、1日あたりの支給額は支給開始月で算出した標準報酬月額で固定されます。(随時改定・定時決定等による変動はありません)

〈2016年3月31日まで〉

1日あたりの支給額 図1
[労務に服さなかった日の標準報酬月額]÷30×図1割合相当額

〈2016年4月1日から〉

被保険者期間 1日あたりの支給額 図1
1年以上

〔支給開始日の属する月以前の直近の継続した

12ヶ月間の標準報酬月額を平均した額〕

÷30×図1割合相当額

1年未満 [AまたはBのいずれか少ない額]
A

〔支給開始日以前の直近の継続した

各月の標準報酬月額を平均した額〕

÷30×図1割合相当額

B

〔支給開始前年度の9月30日における

全被保険者の標準報酬月額を平均した額〕

÷30×図1割合相当額

支給例


[支給開始以前の12ヶ月間(2014年8月~2015年7月)の各月の標準報酬月額の平均で算出]

  • 法定給付(28万円×1ヶ月+30万円×11ヶ月)÷12ヶ月÷30(※1)×3分の2(※2)=6,627円
  • 付加給付(28万円×1ヶ月+30万円×11ヶ月)÷12ヶ月÷30(※1)×80%-6,627円=1,325円
  • 支給日額6,627円+1,325円=7,952円
    ※1 端数処理10円未満四捨五入  ※2 端数処理1円未満四捨五入

<傷病手当金との調整>
傷病手当金と出産手当金の請求が重複する場合、出産手当金が優先して給付されますが、
算定結果において 傷病手当金が高くなる場合は出産手当金との差額が支給されます。

申請方法

下記を提出

申請の流れ

支給日

  • 毎月5日、15日、25日が支給日です。(支給日が土・日・祝日の場合はその前日)
  • 支給日の10日前までにトヨタ健保に到着した請求書が支給対象となります。
  • 産後56日が経過した後に支給となります。
  • 請求期間中の報酬金額が確定していない場合、書類に不備がある場合、書面内容に確認が必要な場合(医師への 照会等)、長期連休などは支給が遅れます。
  • 支給金額についてトヨタ健保より「支給決定通知書」が届きます。
  • 支給金額等の事前照会の制度はございません。

時効

給付を受ける権利は2年間。(時効の起算日は「労務に服さなかった日ごとにその翌日」)

資格喪失後の継続給付

下記支給要件すべてにあてはまる場合は、資格喪失後の継続給付の対象となります。
ただし、法定給付のみとなり、トヨタ健保独自給付である「付加給付」は受けられません。
 

【支給要件】要件①~③をすべて満たすこと
①資格喪失をした日の前日までに1年以上被保険者であった方(健康保険任意継続の被保険者期間を除く)
②退職時に出産手当金を受けていた(最低1日分の給付を受給した)か、受ける条件(休業しているが給与が支給 されている場合など)を満たしていること。
③出産日以前または出産予定日以前から42日前の日が在職中であること。

【注意事項】
退職日に数時間でも出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないため、
資格喪失後以降の出産手当金は お支払いできません。

育児休業中は「保険料」が免除に

詳しくは下記ページをご覧ください

育児休業中は保険料が免除に

問い合わせ先|医療保険室 給付グループ
■ 外線:0565-28-0153
■ 社内線:811-6-0561
お問い合わせフォーム(※お急ぎの場合は、直接お電話をお掛け下さい)