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病気・ケガで仕事を休んだ時

病気やケガで仕事を休み給料がもらえないとき

業務外の病気やケガの療養のため仕事を休み、その間給与の一部または全部が支払われない場合に、「傷病手当金」が支給されます。傷病手当金は、ご自身で申請していただく必要があります。

病気やケガで仕事を休み給付がもらえない場合

支給要件(次の3つの条件がすべてあてはまる場合に給付されます。)

①療養のため労務不能であること

病気、ケガのため仕事につけず医師の指示により療養していること。

自宅療養でもかまいません。

②4日以上休んだとき

3日間以上連続して仕事を休んだとき、3日間は免責期間として支給されません。4日目から支給されます。

(免責期間は年休、公休でもかまいません)

③休んだ期間について給与等がないこと

給与の一部または全部が支払われなかったときに支給されます。

家族手当金等が支払われる場合、その金額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。

支給期間

支給を始めた日から起算して最長3年(同一疾病)3年とは実際に傷病手当金が支給された日数が3年分あるということではなく、支給を始めた日から3年経過すると給付は終了となります。

[同一疾病とは]

必ずしも「同じ病名」ということではなく、

傷病手当金の支給事由となった第一疾病を

原因として第二疾病が発生した場合や、

異なる傷病名でもその実態に明らかな

断絶が認められない疾病をいいます。

(病気の原因や症状が同じもの、関連性のある病気・ケガなどを指します。)

給付額

法定給付(法律で定めた給付)と付加給付(トヨタ健保独自給付)をあわせた額を支給します。2016年4月1日から健康保険法改正のため算定方法が変更となりました。これに伴い、1日あたりの支給額は支給開始月で算出した標準報酬月額で固定されます。(随時改定・定時決定等による変動はありません)

〈2016年3月31日まで〉

1日あたりの支給額 図1

[労務不能だった日の標準報酬月額]÷30×図1割合相当額

〈2016年4月1日から〉

被保険者期間 1日あたりの支給額 図1
1年以上

支給開始日の属する月以前の

直近の継続した12ヶ月間の標準報酬月額を

平均した額÷30×図1割合相当額

1年未満 [AまたはBのいずれか少ない額]
A

支給開始日以前の直近の継続した

各月の標準報酬月額を平均した額÷30×図1割合相当額

B

支給開始前年度の9月30日における

全被保険者の標準報酬月額を

平均した額÷30×図1割合相当額

支給例

[支給開始以前の12ヶ月間(2014年8月~2015年7月)の各月の標準報酬月額の平均で算出]

  • 法定給付(28万円×1ヶ月+30万円×11ヶ月)÷12ヶ月÷30(※1)×3分の2(※2)=6,627
  • 付加給付(28万円×1ヶ月+30万円×11ヶ月)÷12ヶ月÷30(※1)×80%-6,627円=1,325
  • 支給日額6,627円+1,325円=7,952円

※1 端数処理10円未満四捨五入  ※2 端数処理1円未満四捨五入

<障害厚生年金・障害手当金との調整>
傷病手当金を受けることができる人が同一の疾病で障害厚生(基礎)年金、または障害手当金を受給できるときは支給されません。
ただしその額が傷病手当金の額を下回る場合には、その差額が給付されます。
*傷病手当金を受給中に障害厚生(基礎)年金、または障害手当金の受給権が発生したときや、その受給金額が改定されたときは、速やかにトヨタ健保までご連絡ください。

<老齢厚生年金等との調整>
資格喪失後の継続給付受給者で、老齢厚生年金等を受給している場合は、傷病手当金は給付されません。
ただし、給付される老齢厚生年金等の額が傷病手当金の額を下回るときは、その差額が給付されます。
*傷病手当金を受給中に老齢厚生年金等の受給権が発生したときや、その受給金額が改定されたときは、速やかにトヨタ健保までご連絡ください。

<出産手当金との調整>
傷病手当金と出産手当金の請求が重複する場合、出産手当金が優先して給付されますが、算定結果において傷病手当金が高くなる場合は出産手当金との差額が支給されます。

★申請方法

  • お休みされている多くの方が、月1回(1日から月末分)の申請をされていますが、一括申請も可能です。
  • 申請のタイミングは、ご自身で決めていただけます。
  • 休み始めて数日は年休で休業し、その後、傷病欠勤に切り替えて休業した場合は、年休期間を含めた証明が必要です。
  • 傷病欠勤していた期間(過去分)をご請求いただくため、未来日の申請はできません。

下記を提出

<トヨタ健保資格取得1年未満の方>

<障害厚生年金・障害手当金、老齢厚生年金等を受給している方>
年金証書、年金振込通知書、年金額改定通知書、裁定通知書のいずれかのコピーを傷病手当金請求書に添付してください。

支給日

  • 毎月5日、15日、25日が支給日です。(支給日が土・日・祝日の場合はその前日)
  • 支給日の10日前までにトヨタ健保に到着した請求書が支給対象となります。
  • 請求期間中の報酬金額が確定していない場合、書類に不備がある場合、書面内容に確認が必要な場合(医師への照会等)、長期連休などは支給が遅れます。
  • 支給金額についてトヨタ健保より「支給決定通知書」が届きます。
  • 支給金額等の事前照会の制度はございません。

時効

給付を受ける権利は2年間(時効の起算日は「労務不能であった日ごとにその翌日」)

資格喪失後の継続給付

下記支給要件すべてにあてはまる場合は、資格喪失後の継続給付の対象となります。
ただし、法定給付のみとなり、トヨタ健保独自給付である「付加給付」は受けられません。

【支給要件】
要件①~④をすべて満たすこと
①資格喪失をした日の前日までに1年以上被保険者であった方
 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)
②退職時に傷病手当金を受けていた(最低1日分の給付を受給した)か、受ける条件(休業しているが給与が支給されている場合など)を満たしていること。
③上記②と同一疾病(病名が違っても、症状や原因が同じものは同一疾病となります)によって退職後も労務不能状態が続いていること。
④傷病手当金の支給開始日から1年6ヶ月の範囲であること。

【注意事項】

  • 老齢厚生年金等の給付の額が、傷病手当金の額を下回るときはその差額が傷病手当金として支給されます。同一の疾病で障害年金や障害手当を受給している場合も同様です。
  • 退職日に数時間でも出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないため、資格喪失後以降の傷病手当金はお支払いできません。
  • 資格喪失後に労務可能となったあと、再び労務不能になったとしても傷病手当金は支給されません。
  • 雇用保険の失業給付金を受ける場合は支給されません。(傷病手当金と失業保険の同時受給は出来ません)
  • 雇用保険の失業給付金を受給していないことが確認できる書類(受給期間延長通知書、離職票等)の写しを添付してください。
問い合わせ先|医療保険室 給付グループ
■外線:0565-28-0153
■社内線:811-6-0561
お問い合わせフォーム(※お急ぎの場合は、直接お電話をお掛け下さい)