診療報酬明細書等の開示の手続き |
開示請求に係る書類の提出開示請求を行うに当たっては、「診療報酬明細書等開示請求書」(様式1)(以下「請求書」という。)を提出する。この場合、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)は、「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」が配布又は送付されるとともに、次に掲げる事項について十分な説明を受け、了解する。
請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示が必要。なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得て原則として提示された書類の写しを取られるものとする。また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出する。
下記ア又はイに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であること。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類を提出又は提示する。
※上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを提出又は提示する。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記ア又はイの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出又は提示する。
任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出し、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを証明すること。
請求書の申請に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認するとともに、受理された場合は、受付日付印を押印の後、請求書の控えを受取る(郵送による請求の場合は送付される)。
保険医療機関等より、当該レセプトについて回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示が決定される。法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示される。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとされる。
開示又は部分開示の決定がされたときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書(以下「開示決定通知書」という。)」により以下の事項等について請求者に通知される。
実施方法等申出書において窓口による交付を希望する場合。
実施方法等申出書において郵送による交付を希望する場合。
不開示の決定がなされたときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書(以下「不開示決定通知書」という。)」により請求者に通知される。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付される。
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載されることとする。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載される。
開示請求を行ったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により請求者に通知される。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入される。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付される。
再審査請求中又は返戻中のレセプトについてその旨が記載されたうえで、請求者に送付される。また、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、前記(5)により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定がなされる。その際の手続きについては、前記(6)~(10)によるものとする。
被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を届出受理してから30日以内に決定が行なわれる。しかしながら、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することがある。この場合、請求者に「診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について」よりその旨が通知される。
開示依頼に当たっては、「診療報酬明細書等開示依頼書」(様式9)(以下「依頼書」という。)を提出する。この場合、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)は、「診療報酬明細書の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布又は送付されるともに、了解すること。
依頼者の本人確認方法については、以下に掲げる書類(郵送による依頼の場合はその写し)の提出又は提示が必要。なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得て原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。
下記ア又はイに掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所(居所)が同一であること。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示すること。
法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出又は提示すること。
任意代理人の本人確認は、前記(1)に掲げる書類を提出又は提示するほか、次に掲げるいずれの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出し、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを証明すること。
遺族の場合は、(1)~(3)のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示して、証明すること。
開示依頼の申請(受理)に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認され、受理された場合は、受付日付印を押印の後依頼書の控えを受取る(郵送による開示依頼の場合は送付される)。
保険医療機関等より、当該レセプトについて、回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示が決定される。法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示される。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定が行われるものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定が行われる。
不開示の決定が行われたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」により連絡される。
部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を通知される。
依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」により連絡される。この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入される。