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診療報酬明細書等の開示の手続き

開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲

1.被保険者等

  1. 被保険者及び被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。)(以下「被保険者」という。)
  2. 被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
  3. 被保険者本人が開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2.遺族等

  1. 被保険者が死亡している場合にあって、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)
  2. 遺族が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人
  3. 遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任した代理人(任意代理人)

手続き方法

1.被保険者等が開示請求する場合

(1) 開示請求に係る書類の提出

開示請求に係る書類の提出開示請求を行うに当たっては、「診療報酬明細書等開示請求書」(様式1)(以下「請求書」という。)を提出する。この場合、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)は、「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」が配布又は送付されるとともに、次に掲げる事項について十分な説明を受け、了解する。

  1. 請求者の本人確認の必要性
  2. 保険医療機関、特定承認保険医療機関、指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
  3. 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨
  4. 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨
  5. 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
  6. 診療内容に係る照会については対応できない旨
  7. レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
  8. 交付の方法について
  9. 交付までの所要日数について
  10. 開示請求に必要な書類について
  11. 部分開示又は不開示の決定の場合における被保険者等への苦情への対応窓口について

(2) 請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示が必要。なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得て原則として提示された書類の写しを取られるものとする。また、郵送により開示請求を行う場合は、以下に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し又は外国人登録原票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出する。

 (1) 被保険者による開示請求の場合

下記ア又はイに掲げる書類で請求書に記載された氏名、住所(居所)が同一であること。また、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類を提出又は提示する。

  • ア.健康保険組合が発行しているもの
    健康保険被保険者証
  • イ.行政機関が発行しているもの
    運転免許証、社会保険庁が発行する健康保険被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。)、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る)、旅券(パスポート)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、共済年金証書、恩給証書等

※上記の本人確認書類を保持していない等、やむをえない場合においては、個別に本人確認のための書類として適切なものを提出又は提示する。具体例としては、外国政府が発行する外国旅券、上記ア又はイの書類が更新中の場合に交付される仮証明書や引換証類、地方公共団体が交付する療育手帳、敬老手帳等とする。

(2) 法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出又は提示する。

  • ア.戸籍謄本(抄本)
  • イ.住民票
  • ウ.登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)
  • エ.家庭裁判所の証明書
  • オ.その他法定代理関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出し、当該被保険者からレセプトの開示請求に関する委任があることを証明すること。

  • ア.被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる「委任状」
  • イ.委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(3) 請求書の申請(受理)

請求書の申請に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認するとともに、受理された場合は、受付日付印を押印の後、請求書の控えを受取る(郵送による請求の場合は送付される)。

(4) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等より、当該レセプトについて回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示が決定される。法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は、原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示される。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとされる。

  1. 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)
  2. 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(5)の照会を行うことができない場合。
  3. 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する地方社会保険事務局に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
  4. 照会の結果、部分開示・不開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

(5) 決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出

開示又は部分開示の決定がされたときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書(以下「開示決定通知書」という。)」により以下の事項等について請求者に通知される。

  1. 求めることができる開示の実施方法
  2. 窓口交付を実施することができる日時・場所(窓口交付を希望する場合には、窓口交付を実施することができる日時のうちから選択すべき旨)
  3. 郵送による交付を希望する場合の準備日数また、開示決定通知書と併せて「開示の実施方法等申出書(以下「実施方法等申出書」という。)」が送付されるため、以下の事項等について記入する。
  4. 求める開示の実施方法
  5. 窓口交付を希望する場合の希望日時なお、実施方法等申出書は、開示決定通知があった日から30日以内に提出することとされ、期限内に実施方法等申出書の提出がない場合は、請求書に記載された方法により開示が実施される。

(6) 開示又は部分開示の場合の開示の実施

(1) 窓口交付を希望する場合

実施方法等申出書において窓口による交付を希望する場合。

  • ア.交付を行う際の請求者本人であることの確認
    先に請求者あて送付した開示決定通知書を提示し、前記(2)に準じて本人確認が行われる。ただし、受付時に本人確認の手段として提出した書類又は提示した書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認が行われる
  • イ.開示の実施
    開示の実施は、当該開示用レセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印し、交付される。なお、交付の際は、受領者(請求者)から請求書の右下欄に署名を受する。また、部分開示の決定の場合は、当該不開示部分を伏されたうえで開示される。
  • ウ.開示用レセプトの保存
    開示の実施方法等申出書に記載された開示の実施を希望する日から1ヵ月経過しても来所(連絡)しない場合は、開示用レセプトを破棄されても差し支えないこと。
(2) 郵送による交付を希望する場合

実施方法等申出書において郵送による交付を希望する場合。

  • ア.書類の確認
    郵送による交付を希望する場合、「実施方法等申出書」を確認すること。
  • イ.請求者への連絡及び交付
    開示用レセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印したものを添付され、請求者に交付される。また、部分開示の決定を行った場合にあっては、当該不開示部分を伏されたうえで開示される。
  • ウ.返戻分の取扱い
    送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1カ月経過しても来所(連絡)しない場合、破棄されても差し支えないこと。

(7) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定がなされたときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書(以下「不開示決定通知書」という。)」により請求者に通知される。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付される。

(8) 部分開示・不開示の場合の理由等の記載について

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を決定通知書に記載されることとする。また、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載される。

(9) 不存在の場合の取扱い

開示請求を行ったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、不開示決定通知書により請求者に通知される。この場合、不開示の理由の欄に、レセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入される。なお、この場合、請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付される。

(10) 再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについてその旨が記載されたうえで、請求者に送付される。また、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、前記(5)により、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で決定がなされる。その際の手続きについては、前記(6)~(10)によるものとする。

(11) 決定の期限

被保険者等からの開示請求の場合は、請求書を届出受理してから30日以内に決定が行なわれる。しかしながら、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することがある。この場合、請求者に「診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について」よりその旨が通知される。

2.遺族等が開示依頼の場合

(1) 開示依頼に係る書類の届出

開示依頼に当たっては、「診療報酬明細書等開示依頼書」(様式9)(以下「依頼書」という。)を提出する。この場合、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)は、「診療報酬明細書の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を必ず配布又は送付されるともに、了解すること。

  1. 依頼者の本人確認の必要性
  2. レセプトが医師の個人情報である場合において、保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は、原則として開示ができない旨
  3. レセプトが医師の個人情報である場合において、遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は、不開示決定を行わざるをえない旨
  4. レセプトを開示する場合については、遺族の同意が得られていれば、レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。また、保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に、医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には、依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨
  5. 被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨
  6. 開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
  7. 診療内容に係る照会については対応できない旨
  8. 交付の方法について
  9. 交付までの標準的な所要日数について
  10. 開示依頼に必要な書類について
  11. レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨また、依頼者には、以下の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させること。
  12. 保険医療機関等に開示についての意見を照会し、又は開示した旨を保険医療機関等に連絡することに同意するか否か
  13. レセプトを開示することが、亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か
  14. レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由

(2) 依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認方法については、以下に掲げる書類(郵送による依頼の場合はその写し)の提出又は提示が必要。なお、提示をもって確認した場合には、本人の了解を得て原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得ること。

(1) 依頼者の本人確認方法

下記ア又はイに掲げる書類で依頼書に記載された氏名、住所(居所)が同一であること。また、婚姻等によって、開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示すること。

  • ア.健康保険組合が発行しているもの
    健康保険被保険者証
  • イ.行政機関が発行しているもの
    運転免許証、社会保険庁が発行する健康保険被保険者証(遠隔地被保険者証、船員保険被保険者証、船員保険被扶養者証を含む。)、国民健康保険被保険者証、共済組合員証、外国人登録証明書、住民基本台帳カード(住所が記載されているものに限る)、旅券(パスポート)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、共済年金証書、恩給証書等
(2) 法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人の本人確認は、前記①に掲げる書類を提出又は提示するほか、遺族が未成年者又は成年被後見人であること及び依頼者が当該遺族の親権者若しくは未成年後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出又は提示すること。

  • ア.戸籍謄本(抄本)
  • イ.住民票
  • ウ.登記事項証明書(「後見登記等に関する法律」による)
  • エ.家庭裁判所の証明書
  • オ.その他法定代理人関係を確認し得る書類
(3) 任意代理人からの開示依頼の場合

任意代理人の本人確認は、前記(1)に掲げる書類を提出又は提示するほか、次に掲げるいずれの書類(開示依頼をする日前30日以内に作成されたものに限る)を提出し、当該遺族からレセプトの開示依頼に関する委任があることを証明すること。

  • ア.遺族の署名・押印のある「委任状」
  • イ.委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(4) 遺族と被保険者の関係の証明等

遺族の場合は、(1)~(3)のいずれの場合においても、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示して、証明すること。

(3) 依頼書の申請(受理)

開示依頼の申請(受理)に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認され、受理された場合は、受付日付印を押印の後依頼書の控えを受取る(郵送による開示依頼の場合は送付される)。

(4) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等より、当該レセプトについて、回答があった場合にあっては、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して開示、部分開示、不開示が決定される。法定代理人等からの開示依頼による場合は、原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後、法定代理人等に対して開示される。なお、レセプトが医師の個人情報である場合においては、保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは、不開示の決定が行われるものとし、また、レセプトが医師の個人情報でない場合には、開示の決定が行われる。

(5) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

(1) 窓口交付を希望する場合
  • ア.依頼者への連絡
    開示又は部分開示の決定が行われたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(以下「お知らせ」という。)」により依頼者に連絡される。なお、当該お知らせを発送した日から1ヵ月経過しても来所(連絡)しない場合は、開示用レセプトを破棄されても差し支えないこと。
  • イ.交付される際の依頼者本人であることの確認
    先に依頼者あて送付したお知らせの提示し、前記(2)に準じて本人確認を行う。
  • ウ.開示用レセプトの交付
    開示用レセプトの交付に当たっては、当該開示用コピーレセプト(1部に限る。)に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印し、交付される。なお、交付の際は、依頼書の右下欄に署名をする。
(2) 郵送による交付を希望した場合
  • ア.依頼者への連絡及び交付
    開示又は部分開示の決定がされたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」に「健康保険組合名」及び「開示日」を押印した開示用レセプト(1部に限る。)を添付され、交付される。
  • イ.返戻分の取扱い
    送達不能で返戻された開示用レセプトは、返戻された日から1カ月経過しても来所(連絡)しない場合、破棄しても差し支えないこと。

(6) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定が行われたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」により連絡される。

(7) 部分開示・不開示理由について

部分開示・不開示の決定を行う場合については、その理由を通知される。

(8) 不存在の場合の取扱い

依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」により連絡される。この場合、不開示の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は、保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入される。