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【注意事項】 ・健康保険の記号・番号や生年月日は正確に入力してください。 誤って入力されますと、応募が無効となる場合があります。 ・重複して応募された場合は、無効となります。
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1．保険証記号 ★健康保険証上部、1～2桁の数字を半角入力 ※
2．保険証番号 ★健康保険証上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※
3．応募者（受診者）氏名 ※
4．生年月日（例：2000/1/1） ※
5．郵便番号 ※
6．住所 ※
7．検診受診日 ※
8.受診場所 ※
9．本キャンペーンをどこで知りましたか。 【複数選択可】 ※
10．本キャンペーンは、受診するきっかけになりましたか。 ※
11．今回受診しようと思った「一番の決め手」をお聞かせください。 ※
12．検診やキャンペーンに関するご意見・ご要望をお聞かせください。
