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ファミリー健診（直接契約医療機関）　お申し込み

お問い合わせ

※受診日時の確定後、「予約確認書」をご自宅へ郵送いたします。
※ご希望日で予約がお取りできなかった場合、お電話にてご連絡いたします。

【胃がんリスク評価の注意事項】
①過去にリスク評価を受診され、ピロリ菌を除菌したことがある方は、リスク評価を受診する必要はありません。
（再度受診されましても、正しい結果が得られません。）
②一部、リスク評価の実施がない医療機関があります。希望する医療機関について、実施有無をご確認のうえお申込みください。

＜確認方法＞
・健診案内書もしくは当サイトで確認→青色の医療機関リストにて「○：実施あり」の検査をご確認ください。


【重要】ご入力内容（個人情報含む）を記載した申込完了メールを送信いたします。
メールを希望されない方は、お電話にてお申込みください。

※ は必須項目となります。

氏名※

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住所※

番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

電話番号※

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

保険証等記号（確認）　★健康保険証等上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

保険証等番号（確認）　★健康保険証等上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

受診希望機関（受診機関・申込み方法ページ内にPDFを掲載しています。） ※

健診希望日（第1希望）※希望日は、申込日より2週間後以降の日付をご記入ください。 ※

健診希望日（第2希望） ※

健診希望日（第3希望） ※

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①一部、リスク評価の実施のない医療機関があります。検査希望の方は医療機関の実施の有無を医療機関リストでご確認ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。　　　　（検査をされても正しい結果が出ないため）＊対象外に該当される方は「検査不要」とご記入ください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。

メッセージ（例：胃がんバリウムキャンセル希望　等あれば）