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歯科健診「健診票」お申し込み

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【注意事項】
①北海道・宮城県・東京都・岐阜県・静岡県・三重県・長野県・新潟県・大阪府のみ申し込みできます。
　（愛知県・神奈川県・福岡県は歯科医院にあります。）
②岐阜県、三重県、大阪府以外は、事業所での配布もあります。

※社内便が送付可能な場合は、社内便にて送付します。（複写式の書類のため、データ送付不可）

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保険証番号　★健康保険証上部の記号右横1～6桁の数字（半角入力） ※

生年月日（例：1970/4/1）※15歳（高校生）以上の方が補助対象となります ※

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