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レディース検診「受診券」の申請

お問い合わせ

・下記①②どちらかに該当する方は、受診券は不要です。
　①会社補助の定期健診として受診
　②巡回バスで受診

・従業員ご職場（※）へ送付いたします。
　※社内便に対応していない職場は、ご自宅へ郵送
　※ご自宅への郵送をご希望の場合、メッセージ欄にご記入ください。

・ご入力内容（個人情報含む）を記載した申込完了メールを送信いたします。
　メールを希望されない方は、お電話にてお申込みください。

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番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

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保険証記号（確認）　★健康保険証上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

保険証番号（確認）　★健康保険証上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

被保険者との関係 ※

社内線番号（本人の場合のみご記入ください）

希望検診 ※

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