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健診前2ヶ月チャレンジ（生活習慣改善コース）実施後アンケート

お問い合わせ

健診前2ヶ月チャレンジへご参加いただき、ありがとうございます。
2ヶ月間の取り組み後、以下のアンケートにお答え頂きますようお願い申し上げます。
【ご注意】
るぷるMyチャレンジ、またはWellGo（TMCのみ）と重複してご参加いただいている場合、
そちらを優先してるぷるポイントを付与いたします。入力漏れがないようお気を付けください。
トヨタ健保より健診前2ヶ月チャレンジのご案内が届いていない方は、
ご入力いただいても参加特典の付与対象外となります。予めご了承ください。

※ は必須項目となります。

1.氏名 ※

2.健康保険の記号 ※

3.健康保険の番号 ※

4.従業員番号

5.健診前2ヶ月チャレンジの満足度を教えてください。 ※

6.今回ご参加いただいた理由を教えてください【複数回答可】 ※

7.【設問6で「その他」と答えた方のみ】

8.参加して生活習慣に変化がありましたか（改善したもの）【複数回答可】 ※

9.【設問8で「その他」と答えた方のみ】

10.健診前2ヶ月チャレンジについて改善点や取入れて欲しい内容を教えてください。

11.体重測定開始日を教えてください。 ※

12.開始時の体重を教えてください。 ※

13.朝晩ダイエット体重測定用紙の体重欄①の体重を記入してください。 ※

14.朝晩ダイエット体重測定用紙の体重欄②の体重を記入してください。 ※

15.朝晩ダイエット体重測定用紙の体重欄③の体重を記入してください。 ※

16.朝晩ダイエット体重測定用紙の体重欄④の体重を記入してください。 ※

17.体重測定終了日を教えてください。 ※

18.体重測定用紙の「朝晩どちらか計測した日に〇」欄の〇の数Ⓐを記入してください。 ※

19.体重測定用紙の「朝晩どちらか計測した日に〇」欄の〇の数Ⓑを記入してください。 ※