1. HOME
  2. ファミリー健診（委託契約医療機関）　お申し込み
 

ファミリー健診（委託契約医療機関）　お申し込み

お問い合わせ

【注意事項】

①この申し込みフォームは、「委託契約の医療機関」の専用フォームです。

②一部がん検査が実施できない医療機関があります。
　希望する医療機関について、実施有無をご確認の上、お申し込みください。
　〈確認方法〉
　・健診案内書で確認→黄色の医療機関リストにて「●：実施あり」の検査をご確認ください。
　・当サイト上で確認→下記ＵＲＬにアクセスし、各地域の委託契約医療機関リスト（ＰＤＦ）にて
　　「●：実施あり」の検査をご確認ください。
　　https://www.toyotakenpo.jp/medical_checkup/family_medical_examination/family/reservation/

③ご入力内容（個人情報含む）を記載した申込完了メールを送信いたします。
　メールを希望されない方は、お電話にてお申込みください。

※ は必須項目となります。

氏名※

郵便番号（半角入力）※

住所※

番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

電話番号※

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

保険証等記号（確認）　★健康保険証等上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

保険証等番号（確認）　★健康保険証等上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

受診希望の医療機関コード（8から始まる6桁の数字） ※

受診希望の医療機関名称 ※

希望する医療機関について、がん検査の実施有無をご確認の上、お申し込みください。 （確認方法は、上部【注意事項】②をご覧ください。） ※

この申込では、健診日の予約は完了しません。 健保にて申込受付後、約３週間後に日本予防医学協会から「個別健康診断受診案内」がご自宅へ郵送されます。 ご案内が届き次第、ご自身で医療機関へお電話いただき、健診日の予約をお願いします。 ※

キャンセルしたい「がん検査」があればご記入ください。（例：胃がんバリウムキャンセル希望） オプション検査の追加については、健保で承ることができません。医療機関へ健診日を予約する際にお伝えください。

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①一部、リスク評価の実施のない医療機関があります。検査希望の方は医療機関の実施の有無を医療機関リストでご確認ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。　　　　（検査をされても正しい結果が出ないため）＊対象外に該当される方は「検査不要」とご記入ください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。