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裾野市民文化センター（静岡）巡回バス健診

お問い合わせ

【るぷるについての注意事項】
2026年度から、るぷるがデジタル化しました。
利用したい場合は、紙クーポンを申請して当日ご持参いただくようお願いいたします。
申請からお届けまで2～3週間かかりますので、お早めにお申し込みください。
申請方法はHPをご覧いただくか、本申込から10日ほどで届く予約確認書同封書類をご覧ください。
（HPはこちら）https://www.toyotakenpo.jp/lupulu/degital_lupulu/
※紙にて配布済のるぷるポイント券は、有効期限まで引き続き利用可能

【胃がんリスク評価の注意事項】
過去にリスク評価を受診され、ピロリ菌を除菌したことがある方は、リスク評価を受診する必要はありません。（再度受診されましても、正しい結果が得られません。）

※ は必須項目となります。

氏名※

郵便番号（半角入力）※

住所※

番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

電話番号※

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

保険証等の記号（1～2桁の数字を半角入力）　★記号・番号の確認方法：https://www.toyotakenpo.jp/health_insurance/hokensyojouhou_kakunin/ ※

保険証等番号（1～6桁の数字を半角入力） ※

生年月日（例：1970/4/1）

ご希望の日程を選択してください。 ※

キャンセルしたい「がん検査」があればご記入ください。（例：乳がんマンモキャンセル希望）

メッセージ（その他伝えておきたいこと等がございましたら、ご入力ください）

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。（検査をされても正しい結果が出ないため）※対象外に該当される検査不要な方は選択肢よりお選びください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。※△以外の方が選択された場合は無効になります。