西日本産業衛生会（宗像ユリックス）巡回バス健診お申し込みフォーム

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1.健康保険証等　記号　★健康保険証等上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

2.健康保険証等　番号　★健康保険証等上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

3.ご希望の日程を選択してください。 ※

4.メッセージ（その他伝えておきたいこと等がありましたらご入力ください）

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　①一部、リスク評価の実施のない医療機関があります。検査希望の方は医療機関の実施の有無を医療機関リストでご確認ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。　　　　（検査をされても正しい結果が出ないため）＊対象外に該当される方は「検査不要」とご記入ください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。