西日本産業衛生会（宗像ユリックス）巡回バス健診お申し込みフォーム

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保険証等の記号（1～2桁の数字を半角入力）　★記号・番号の確認方法：https://www.toyotakenpo.jp/health_insurance/hokensyojouhou_kakunin/ ※

保険証等番号（1～6桁の数字を半角入力） ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

ご希望の日程を選択してください。 ※

キャンセルしたい「がん検査」があればご記入ください。（例：乳がんマンモキャンセル希望）

メッセージ （その他伝えておきたいこと等がありましたらご記入ください。）

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。（検査をされても正しい結果が出ないため）※対象外に該当される検査不要な方は選択肢よりお選びください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。※△以外の方が選択された場合は無効になります。

こちらの医療機関はるぷるデジタルクーポン対応機関です。 利用には事前申請が必要です。 上記注意事項をご確認のうえ、各自申請をお願いいたします。