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リアル版　けんぽれんあいち　健康ウォーク　申込みフォーム

お問い合わせ

リアル版　けんぽれんあいち健康ウォークの申込フォームです。
開催期間：2026年5月1日（金）～5月31日（日）
場　　所：東山動植物園、デンパーク、リトルワールド
　　　　　※一組（被保険者一人）につき1施設のみ
申込期間：2026年4月12日（日）まで

4月下旬までに入園整理券などを原則社内便で送付いたします。

※ は必須項目となります。

1.お名前 ※

2.フリガナ ※

3.健康保険証　記号　★健康保険証上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

4.健康保険証　番号　★健康保険証上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

5.入園整理券申込み施設（被保険者1名につき1施設のみ。複数の申込みがあった場合は、無効とさせていただきます。） ※

5-1.入園整理券申込み【大人】

5-2.入園整理券申込み【高校生】

5-3.入園整理券申込み【小・中学生】

5-4.入園整理券申込み【幼児（3歳以上）※3歳未満は全施設入園無料】

6.送付先　郵便番号【社内便が利用できない場合ご入力ください】

7.送付先　住所【社内便が利用できない場合ご入力ください】

8.電話番号 ※

9.メールアドレス ※

10.備考