健保からのお知らせ（医療費のお知らせ）発行申込みフォーム

健康保険証の記号【健康保険証上部の1～2桁の数字を半角入力　下部記載の「06230254」ではありません】 ※

健康保険証の番号【健康保険証上部の1～6桁の数字を半角入力　下部記載の「06230254」ではありません ※

本人（従業員）の氏名 ※

平日（8：30～17：30）連絡の取れる電話番号を半角入力【入力例：0565-28-0087】 ※

発行希望の　「開　始」　受診年月日（西暦で半角入力）【入力例：2022/1/1】 ※

発行希望の　「終　了」　受診年月日（西暦で半角入力）【入力例：2022/12/31】 ※

ご自宅の郵便番号を半角で入力【入力例：471-0832】 ※

ご自宅住所 ※