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健保からのお知らせ（医療費のお知らせ）発行申込みフォーム

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健保からのお知らせ（医療費のお知らせ）発行申込みフォームです。
必要事項をご入力してください。
入力内容に不備等ある場合、発行ができないことがございます。

申込み後、約１週間でご自宅へお送りします。
（確定申告時期等、申込みが多い場合は発送までに１週間以上かかることがございます）

【ご注意：発行希望受診年月日の入力について】
当申込みフォーム入力月の3ヶ月前の受診月まで申込み可能です
例えば　申込日が2025年1月中の場合　⇒　2024年10月受診月まで申込み可能

※ は必須項目となります。

健康保険証等の記号【保険者番号の「06230254」ではありません】 ※

健康保険証等の番号【保険者番号の「06230254」ではありません】 ※

本人（従業員）の氏名 ※

本人（従業員）の生年月日【入力例：1960/1/10】 ※

日中、連絡がつく電話番号を半角入力【入力例：0565-28-0087】 ※

メールアドレス ※

発行希望の　「開　始」　受診年月日（西暦で半角入力）【入力例：2024/1/1】（当申込みフォーム入力月の3ヶ月前の受診月まで申込み可能。それ以降の分は発行されません） ※

発行希望の　「終　了」　受診年月日（西暦で半角入力）【入力例：2024/12/31】（当申込みフォーム入力月の3ヶ月前の受診月まで申込み可能。それ以降の分は発行されません） ※

ご自宅の郵便番号を半角で入力【入力例：471-0832】 ※

ご自宅住所 ※