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【ファミリー健診】　スギ薬局（田原西店）巡回バス健診　お申込フォーム

お問い合わせ

※この巡回健診では、胃がんリスク評価の実施はできません。

【るぷるについての注意事項】
2026年度から、るぷるがデジタル化しました。
利用したい場合は、紙クーポンを申請して当日ご持参いただくようお願いいたします。
申請からお届けまで2～3週間かかりますので、お早めにお申し込みください。
申請方法はHPをご覧いただくか、本申込から10日ほどで届く予約確認書同封書類をご覧ください。
（HPはこちら）https://www.toyotakenpo.jp/lupulu/degital_lupulu/
※紙にて配布済のるぷるポイント券は、有効期限まで引き続き利用可能

※ は必須項目となります。

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番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

電話番号※

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メールアドレス（確認）※

保険証等の記号（1～2桁の数字を半角入力）　★記号・番号の確認方法：https://www.toyotakenpo.jp/health_insurance/hokensyojouhou_kakunin/ ※

保険証等番号（1～6桁の数字を半角入力） ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

ご希望の日程を選択してください。 ※

キャンセルしたい「がん検査」があればご記入ください。（例：乳がんマンモキャンセル希望）

こちらの医療機関は、るぷる紙クーポン対応機関です。 るぷるデジタル化に伴い、利用には事前申請が必要です。 上記注意事項をご確認のうえ、各自申請をお願いいたします。

メッセージ （その他伝えておきたいこと等がありましたらご記入ください。）