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巡回バス専用お申し込み

お問い合わせ

【注意事項】
①当健保加入の本人(女性従業員)の20歳以上の方と当健保加入の家族の20~35歳の方が対象です。
②退職後の任意継続加入のご本人は20~35歳の方が対象となり、乳がん検診は超音波検査になります。
③2022年4月~2023年3月に受診券を利用、
 または定期健診・節目健診時に同健診を受診の方は利用できません。
④保険証記号・番号は、受診希望者の健康保険証をご確認の上、
 券面上部の記号と番号を入力してください。(例:1-654321)
⑤第1希望日での受診ができない場合は、あまの創健よりハガキにて変更連絡をします。
 (変更連絡がない場合は、第1希望日になります。)
⑥受診案内(日時等)は健診日の1週間~10日前にあまの創健より送付します。
⑦受診場所、日程は当サイト内でご確認ください。
・各種健診→家族の健診→レディース検診(20歳~35歳)
・各種健診→定期健診(本人(従業員)の方)→女性のがん検診

(重要)
ご入力内容(個人情報含む)は確認のためメール送信させていただいております。
メールを希望されない方は、お電話にてお申込みください。

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番地以下(アパート・マンション名/号室までご記入ください)

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

電話番号

メールアドレス

メールアドレス(確認)

保険証記号・番号

保険証記号(確認) ★健康保険証上部、1~2桁の数字を半角入力

保険証番号(確認) ★健康保険証上部、記号右横の1~6桁の数字を半角入力

生年月日(例:1970/4/1)

年齢(2023年3月末時点)※本人(従業員)は20才以上が対象※家族と退職後の任意継続加入は20~35才が対象

被保険者(本人)との関係

受診希望項目

乳がんの希望検査方法 ★乳がんをご希望の従業員ご本人様のみ回答ください(ご家族と退職後の任意継続加入のうち、20~35歳は超音波が対象)※乳腺が発達している若い方は、超音波が対象をお勧めします。

受診希望項目の受診券をお持ちですか?★受診可能な場合、受診券を後日送付いたします。

検診希望日(第1希望 2022.4.1~8.31の期間で選択してください)

会場No.(サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください)

検診希望日(第2希望 2022.4.1~8.31の期間で選択してください)

会場No.(サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください)

検診希望日(第3希望 2022.4.1~8.31の期間で選択してください)

会場No.(サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください)

社内線番号(本人(従業員)の場合のみご入力ください。)

メッセージ(例:出来るだけ早い受付希望など)