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巡回バス専用お申し込み

お問い合わせ

※開催日・会場ナンバーは『巡回バス日程表』でご確認ください
※予約が取れた場合：検診日の１週間前に、あまの創健より書類が届きます。
※予約が取れなかった場合：あまの総健より、日程調整の連絡があります。

・ご入力内容（個人情報含む）を記載した申込完了メールを送信いたします。
　メールを希望されない方は、お電話にてお申込みください。

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番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

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保険証記号・番号※

保険証記号（確認）　★健康保険証上部、1～2桁の数字を半角入力 ※

保険証番号（確認）　★健康保険証上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

年齢（2025年3月末時点）※本人（従業員）は20才以上が対象※家族と退職後の任意継続加入は20～35才が対象 ※

受診する方 ※

受診希望項目 ※

【乳がんをご希望の本人（従業員）のみ、お答えください】乳がんの検査方法

検診希望日（第1希望　2024.4.1～2024.8.31の期間で選択してください） ※

会場No.（サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください） ※

検診希望日（第2希望　2024.4.1～2024.8.31の期間で選択してください）

会場No.（サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください）

検診希望日（第3希望　2024.4.1～2024.8.31の期間で選択してください）

会場No.（サイト内PDFに掲載の3桁を入力ください）

社内線番号（本人（従業員）の場合のみご入力ください。）

メッセージ（例：出来るだけ早い受付希望など）