ファミリー健診（トヨタ健保会館）　お申し込み

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番地以下（アパート・マンション名／号室までご記入ください）※

番地以下がない場合は「なし」とご記入ください

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保険証等記号（確認）　★健康保険証等上部1～2桁の数字を半角入力 ※

保険証等番号（確認）　★健康保険証等上部、記号右横の1～6桁の数字を半角入力 ※

生年月日（例：1970/4/1） ※

健診会場：トヨタ健保会館でお間違いありませんか？ ※

健診希望日（第１希望）※「健保会館健診センター」カレンダーをご確認ください。希望日は、申込日より2週間後以降の日付をご記入ください。 ※

健診希望日（第2希望）※「健保会館健診センター」カレンダーをご確認ください。 ※

健診希望日（第3希望）※「健保会館健診センター」カレンダーをご確認ください。 ※

託児をご希望されますか？※1歳～未就学児のお子様のみご利用いただけます。 ※

【託児を希望される方のみお答えください】お子様の生年月日（例：2015/4/1）

◆胃がんリスク評価「〇」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「過去にピロリ菌除菌済み」、「胃潰瘍等で治療中」の方はリスク評価の対象外となります。　　　　（検査をされても正しい結果が出ないため）＊対象外に該当される方は「検査不要」とご記入ください。

◆胃Ｘ線検査（レントゲン検査）「△」の方のみ◆　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「△」の方は検査の実施の有無を選択できます。医療機関等で受診機会がなく検査を希望される方は「〇」、希望されない方は「×」をご選択ください。

メッセージ（例：胃がんバリウムキャンセル希望、受付時間は早め希望　等あれば）