本サイトではJava Scriptを使用し、機能提供を行っております。 詳しくはこちらのこのサイトについてをご覧ください。
お問い合わせ
健保からのお知らせ(医療費のお知らせ)発行申込みフォームです。 必要事項をご入力してください。 【ご注意:発行希望終了受診年月日の入力について】 当申込みフォーム入力月の3ヶ月前の受診月まで申込み可能です 例えば 申込日が2023年1月中の場合 ⇒ 2022年10月受診月まで申込み可能 申込み後、約1週間でご自宅にお送りします。
※ は必須項目となります。
健康保険証の記号【健康保険証上部の1~2桁の数字を半角入力 下部記載の「06230254」ではありません】 ※
健康保険証の番号【健康保険証上部の1~6桁の数字を半角入力 下部記載の「06230254」ではありません ※
本人(従業員)の氏名 ※
平日(8:30~17:30)連絡の取れる電話番号を半角入力【入力例:0565-28-0087】 ※
発行希望の 「開 始」 受診年月日(西暦で半角入力)【入力例:2022/1/1】 ※
発行希望の 「終 了」 受診年月日(西暦で半角入力)【入力例:2022/12/31】 ※
ご自宅の郵便番号を半角で入力【入力例:471-0832】 ※
ご自宅住所 ※